日本社會 - 日本的居家醫療是怎樣的？（上)——都市裏的上門醫學家

日本的居家養老之所以能夠普及並不斷完善，除了此前系列介紹的介護保險制度的支撐之外，應該說還離不開居家醫療體制的配合。

上個世紀70年代後期，日本的醫療技術和醫療服務的隊形變換大大提高了國民的平均壽命。與此同時，肌肉萎縮的臥牀老人和認知症患者的增多所造成的醫療保險費用大半徑增長開始顯現出長壽社會的新問題。2007年，老年人口比例超過21％，日本進入了超老年社會，現行的醫療和入住養老院的模式產生了很多無法解決的社會問題，由此也促使了居家醫療的隊形變換。

現在的城市和鄉村，醫學家、護士的上門診療與其他醫療機構以及介護服務攜手構成社區綜合養老服務的階層正在形成，居家醫療成爲人們可以安心居家養老的重要選擇。

日本居家介護和居家醫療階層的概念圖

在採訪一位老人和家屬接受介護服務的程序中，筆者有機會採訪了定期上門給老人診療的醫學家，他叫伊藤剛，從他和他的診療所，我們可以瞭解到日本城市居家醫療服務的一個部分。

上門診療中正在給患者看病的伊藤醫學家

上門診療所的服務内容和服務物件

通常一所個人醫院的門診量大約是每天70～100人，而上門診療所的醫學家每天能巡迴的家庭大約在10個以内。由於居家醫療的成本很高，它只能對以下特定的物件提供醫療服務。

本圖由伊藤診療所提供，筆者翻譯

因爲開業醫學家的業務專長和理念不同，上門診療所的醫療專案和範圍也不一樣。從伊藤診所提供的醫療服務中，我們可以瞭解到上門診療的特點和所需要醫術、服務的一部分。伊藤診所以内科、精神科和小兒科爲主，患者中有精神病疾患、神經疾病、小兒疑難疾病和包括癌症、認知症等晚期疾病。診所官網上如下介紹了可以在患者家中實施的醫療檢查和醫療處置。

本圖由伊藤診療所提供，筆者翻譯

伊藤醫學家的工作不僅僅是給病人看病開藥，他面對的是需要終身在醫療裝置或藥物的支援下維持生命的患者、無法治癒的疑難病症患者以及接近人生終點的老年人。他的工作的意義就是定期到病人家中，透過診療和醫療裝置的維護管理，爲這些與重病共生的患者營造良好的生存環境，以便使他們的生活品質維持在一定的水平。

上門診療的目的不僅僅是冶癒疾病

上門診療的物件是根據醫患之間的契約固定下來的，醫療内容也是按照制定好的醫療計劃實施。正常情況下，每隔兩週要看望一次患者，診療時間10～30分鐘。上門醫療制度要求上門診所必須一年365天，每天24小時都設有緊急上門應診系統。只要出現緊急情況，醫學家都要作出回應。

伊藤醫學家與護士到達患者家

結束診療的伊藤醫學家

伊藤介紹說：在出生率下降、老年人增多的社會，居家醫療成爲一種必然需求。診所的服務物件中，有「（不想住院）想要回家」的病人，也有「希望在護理親人中共同生活」的家屬，還有在多種介護服務支撐下的獨居老人和不得不立刻出院而又需要繼續操作醫療支援的人，癌症晚期病人也在其中。總之，需要居家醫療的理由各式各樣。

當要病人和家屬有必要居家療養時，他們可能會產生各種焦慮。我們的工作就是盡力爲患者及其家人提供支援，以使他們感到自己被理解並安於居家療養的狀態。上門診療的支援就是使有困難的人們無論在何處生活，患有何種疾病或殘障都可以安心得到冶癒，並讓生活保持自己的色彩。

伊藤診所與當地醫療、介護資源配合，透過防止摔倒和久病臥牀的對策、預防肺炎和褥瘡的方法以及營養狀況的管理，把所預測到的風險與醫療/介護團隊共用，在「減輕患者痛苦、改善病人的生存環境」的大目標中發揮其作用。

除了檢查和詢問，發現問題的另外一個重要途徑就是傾聽患者和家屬的訴說。從他們的各種「抱怨」「訴苦」中捕捉問題的終極因數，當判斷需要改善醫療護理時，或是給藥局聯繫，或是給護士下達指示；當發現生活方面的困難時，及時聯繫介護支援經理人，調整介護服務。

伊藤醫學家十分重視每次診療中與患者和家屬的溝通

伊藤強調說：上門診療的重點不是冶癒疾病，而是努力使患者擁有他們所期望的生活環境。如果沒有使患者安心療養的環境，就無法期待任何冶癒效果。上門診療需要與介護團隊聯手合作，這種由家人，介護支援經理人、介護設施營運方多方參與的合作，就能爲創造一個理想的介護環境。

爲了讓患者安心在家療養，上門診所一般都會積極與當地大醫院建立在緊急情況下患者能及時住院和接受檢查的援助體制。當需要複雜的檢查和住院冶癒時，上門診所聯繫提攜關係的後方醫院。

另外，老年病人通常因多種疾病而從不同的醫學家那裏得到多個處方的藥物。上門診療醫學家會根據每個患者的日常生活能力指標、吞嚥功能和意識能力綜合調整患者的多種内服藥的服用方法，並努力減量藥量。

「身患疾病或殘障患者，生活中還應該擁有他們自己的色彩。我在工作中，既要爲減輕家人的負擔的而努力，同時以這種意識考慮患者的需求。」伊藤這樣介紹着他的工作。

診療服務區域和醫療設備

相關條例規定，一個上門診療所的覆蓋範圍是以診所爲中心、汽車行駛的直線半徑16公里以内的區域，伊藤的診所的服務區域覆蓋了名古屋市區和周邊小城。2019年設立診所時，伊藤把位址確定在名古屋市天白區的一處緊靠高速公路入口，同時距離捷運站很近的地方。這樣既節省了上門診療的開車時間，同時也方便於每週一天醫院門診的看病市民。一個只有一名常駐醫學家和幾名護士及事務工作人員的小診所在方圓800平方公里展開着上門診療服務。

伊藤診療所的外觀（伊藤診療所提供）

上門診療之所以能在患者家中實施各種檢查和醫療處置，還得益於有很多攜帶型醫療設備的輔助。下圖是伊藤出診時攜帶的醫療器具一部分。需要居家醫療的人，除了末期病人之外，他們的病情一般處於穩定或變化非常緩慢的狀態，因此並不需要頻繁而複雜的檢查。不過，必要時的檢查結果有利於醫學家對患者狀態的說明和對今後的冶癒方向性做出判斷，檢查結果的數位也讓患者和家人得到安心。

上門診療不僅不需要家人去醫院的往返接送，還節省了看病的等候時間以及結賬等排隊時間，這些都大大減輕家人的負擔。

汽車的後尾箱裏擺放着各種醫療器械和用品

出診攜帶的部分診療器械

伊藤診所還對病人需要的醫療消耗器材進行管理和定期補充。例如爲了鼻飼使用的軟管和容器每2周需要更換，護士根據管理記錄定時把在家裏使用的醫療器材交給患者家人，這樣就不會因爲家人忘記或疏忽而出現安全問題。

上門診療醫學家的職業魅力

伊藤是一位醫學博士，今年38歲，在他年輕的職業履歷中擁有多項小兒科、精神神經科、老年心理、認知症等專業診療資格。伊藤在介紹開設上門診療所的理由時也詳細介紹了他對這項工作的理解和追求。

「博士研究結束後，我去過多個病院工作，在一個上門診療所的4年經歷讓我感受到這個職業的魅力。在這種醫療服務程序中，醫學家要爲理解患者的心理而努力，透過他們的生活場景瞭解他們的人生經歷和價值觀，從而尋找出患者內心的真正需求。把這種理解轉化成可以減輕他們痛苦的方式這就是協助介護服務機構，營造出更好的介護環境。透過醫學家對患者的瞭解和理解來減量患者痛苦，這種醫患關係是居家醫療的特點之一。」

「我想擁有自己的醫院，而城市裏大大小小的醫院應有盡有，如果開設類似的診所並不能使社區醫療更爲充實。目前居家養老對居家醫療的需要日益增大，但上門診療所的數量卻遠遠滿足不了患者的需求，我曾經遇到過因爲找不到上門診療醫學家而無法導入對病人提供必要的支援的情形。上門診療醫學家需要與多種職業的人們合作，共同摸索患者的理想生活狀態。它的魅力讓我選擇了上門診療醫學家的道路。」

醫學家和護士在患者家中診療的情景

居家醫療並不只是在患者家裏提供醫療服務，它還包括使人們可以放心地在家裏過着有尊嚴的寧靜生活。過去的醫療追求的是如何治好疾病，現代社會需要的是尊重病人的意願，保持其生活品質的同時提供維繫健康的醫療。人們希望的是根據自己的生活方式和習慣的環境選擇符合自己需要的養老方式和醫療方式。居家醫療雖然只是多種醫療方式中的一個，它卻讓人們有了選擇醫療的可能。

上門診療醫學家與坐診醫學家的不同在於是與患者的距離感。上門診療要進入患者的生活之中，仔細傾聽患者和家人的聲音，理解他們生活中的痛苦和困難，併爲他們都健康和生命提供支援。上門診療醫學家除了患者狀態管理、基本檢查和冶癒外，還有一個重要的職能就是臨終關懷，甚至要爲患者送終（臨終守候）。

日本政府對臨終醫療做了相關調查，關於臨終的理想場所，一半以上的日本人希望「在自己家裏迎接生命的盡頭」。

而在現實中因爲還不具備完善的對應體制，大多數人都是在醫院向人世告別。即便如此，上門診療則可以爲他們最大限度地持續在家裏的生活提供臨終關懷的支援。

從以上可以看出，上門診療醫學家所必須具備對病情的綜合診療能力之外，掌握與他人的溝通技巧也很重要。

受訪的患者家人向筆者講述了一個有趣的事情。

「在母親的意識還十分清醒的時候，伊藤醫學家來家巡診的日子母親都會心情很好，並期待着醫學家的到來，對伊藤醫學家問候時伸出的手也會緊握不松。年輕帥氣的醫學家給老人帶來的還有醫療之外的效果。和善的情緒表達、有耐心傾聽的態度、暖心的話語的聲調都是給予病人的安慰和冶癒。我們全家也都被伊藤醫學家的親切和魅力所吸引，上門診療的日子也成爲一家人的期待。