日本社會 - 日本居家養老服務的職業管家——介護經理人

筆者的前幾篇文章系列介紹了日本的居家養老介護服務。無論是上門入浴服務、護理家人的短期休假制度，還是老人日託服務，其中都有把顧客（老人和家屬）與各種服務設施連接，讓介護服務與需求相配對分組的環節，這個環節的具體執行者就是「介護經理人」 (Care manager，日語：介護支援専門員)，它是隨着介護保險制度的誕生而出現的新職業。

介護經理人的工作内容

2000年，日本介護保險服務全面展開，新的保險制度爲醫療、復健、福祉、家政服務等領域提供了新的隊形變換空間，同時也產生了新職業「介護經理人」，它是爲了介護保險制度健全營運的綜合管理角色。

當居家養老的老人在體力或健康狀況下降，生活中需要得到一些輔助性幫助時，首先要接受「需要幫助級別（要介護度）」的認定。申請人按照下圖程式經過介護服務的級別認定等相關流程，一個月之後便可以享受相應的介護服務。

介護保險服務申請、檢驗、評定流程

根據相關條例，任何一個介護服務都需要有詳細的計劃。制定符合老人需要的介護計劃就是介護經理人的第一項工作，爲此，介護經理人走進申請人家中，與老人及家屬直接接觸，觀察和了解老人平時的生活狀態，傾聽他們的訴求。根據社區及周邊現有的多種介護服務資源，在服務種類、内容、利用日程方面與老人及家屬商議，選出與他們的需求相配對分組的介護方案。

老人需要的介護服務往往不只是一種，比如復健與家務、介護、家務、醫療護理等組合。不同的服務機構作爲一個服務團隊，在介護計劃開始實施之前共用介護經理人介紹的有關客戶的個性、生活習慣、家庭特點和服務中需要注意的事情的詳細資訊，共同確定最終的介護計劃，介護經理人也從此成爲老人介護服務的「管家」。

介護經理人制定介護計劃的流程

介護經理人的工作水平體現在既要做出滿足客人需要的服務計劃，同時又不能超過介護保險上線額度。比如一位完全癱瘓的老人被評定爲介護5級，介護保險額度的上限是360,000日元。假說顧客租借了有AI功能牀墊的護理牀以及其他醫療、介護和維持生命需要的器具，每個月就需要給付相應的費用；每天護士上門查看情況，每週一次上門入浴服務和按摩服務等都有相應的服務費用，合計費用不超過上線額度的話，顧客每月給付費用就是實際費用的10%，不超過36,000日元。

實際上，無論多麼完善的方案在實施中會出現很多問題，或許是服務内容，或許是硬體設施，或許是人際關係，或許是日程安排等等。隨着時間和季節的變化，老人的健康狀況或家庭狀況都在變化，在客戶與設施之間的溝通調整，同時管理好服務費用就是介護經理人的主要工作之一。

如果服務設施與老人需求最終無法相融，重新選擇其他服務設施也是解決問題的方法之一。對於多次更換設施依然不滿意的客戶，介護經理人就會提出上門介護服務和家人看護相結合的方案。只要介護服務沒有終止（老人因病住院、或入住養老設施、或去世），介護經理人就有必要定期應答計劃的實施情況，並協調老人、設施、政府之間的聯繫。

介護經理人在客戶家中瞭解老人的狀況和家屬訴求，共同商定介護内容

介護計劃需要複雜的計算，還要根據需要不斷修改和調整

介護經理人需要具備的能力

從事介護經理人的工作需要持有「介護經理人資格」，而這個國家資格的專業考試要求報名者必須是具有醫療、保健、福祉，介護等國家資格中的一個，同時具有相關業務5年以上的工作經驗。也就是說，任何一所學校都無法直接培養出介護經理人，只有在工作現場積累了一定的實際經驗之後才有資格從事這個職業。

爲此筆者採訪了兩位資深的介護經理人。他們都表示，介護經理人不僅需要有豐富的介護支援實務經驗，還需要有介護支援服務、保健醫療服務、福祉服務領域的理論知識，並瞭解三個領域的國家相關政策法規，還要有對老人狀況的評估（問題分析）能力，以弄清老人所面臨的問題，並製作出適合於老人特點的介護計劃。

比如說一位獨居老人能正常飲食，也善於做飯，但獨自完成全程序有困難，那麼安排家政服務輔助老人做飯菜，能讓老人有使用四肢和大腦的機會；如果老人腿腳不便入浴有困難，就安排看護上門輔助入浴或建議每週去一次有入浴服務的日託設施。介護計劃就是根據老人的狀況做出在家政輔助、復健訓練、日託所等不同内容的綜合性服務計劃，使老人們儘可能長時間地獨立生活。如果是與家人同居，那麼透過介護服務減輕家人照料的負擔就變成了介護計劃的重點。

爲居家介護提供的主要服務内容

經驗豐富的介護經理人能察覺服務物件的願望，理解他們訴求的核心。爲客戶制定介護計劃時，他們要考慮的是「提供怎樣的幫助才有益於老人的自立生活，讓他們從中感受到做人的尊嚴和生活的快樂」。同時，介護服務不只是讓老人得到當下的方便和舒適，而是要以長遠的目光，力圖透過這些服務減緩他們身體機能的衰退、預防常見老年疾病。

比如在瞭解老人日常生活狀態時，介護經理人會仔細觀察老人在哪個環節有行動障礙或感到困難，是否可以透過室内外建築改造（設置扶手，消除輪椅行程障礙等）或者是藉助於介護用具來減量老人的動作負擔。因爲如果他們行動方便了，就可以少一些對他人的依賴，對自立生活的信心也會強化。

介護經理人定期向客戶應答計劃内容

平時的工作狀態

相關法律推薦，每一位介護經理人擁有客戶的理想人數是35人，介護經理人還必須每月去1次客戶家裏應答客戶得到介護服務後的滿意度和身體變化，必要時調整介護内容。爲此，介護經理人每天一般要走訪3～4家，透過事前準備資料和事後整理記錄實施對客戶情況瞭如指掌。

一般來說，普通市民只知道繳納介護保險金，並不瞭解介護保險法細節，也不知道有哪些服務資源，怎樣利用介護保險服務。介護經理人會根據客戶的狀態介紹社區及周邊的介護服務設施，並讓客戶可以從多種選擇中做出決定。因此，當地有什麼樣的介護服務所，其服務有哪些特點，客人口碑如何等都是介護經理人日常要收集的資訊。

工作條例規定介護經理人不能直接或有傾向性地推薦特定的服務機構，這是爲了防止經理人和服務機構圖謀私利。客人有選擇設施和介護經理人的自由，如果經理推薦了服務很差的機構，客戶就會因爲不滿和失望而更換介護經理人。這種體制也促進了介護服務系統的不斷改進和完善。

名古屋市北區的介護經理人事務所經營者川島英仁說，他的客源主要來自於醫院。即將出院的老人如果需要繼續操作護理或復健冶癒，醫院專門部門會電話術聯繫老人所在地區的介護經理人事務所。川島接到聯繫後會立即到醫院與老人和家人見面交流，瞭解老人的需要，同時也爲出院後如何得到介護服務提供諮詢。如果老人和家屬接受了川島提出的介護計劃，這種客服關係就會一直維持到介護服務結束。

川島說介護經理人的作用就是把介護服務機構與客戶連起來（紅線）

到目前爲止，川島的客戶最長達10年之久，最短的只有4天。後者是一位癌症晚期病人，他希望能在家裏度過最後的時間，醫院安排出院的同時也把對病人生命最後時段的介護服務拜託給了川島，這位病人回家4天后就離世了。

名古屋市昭和區的介護經理人主任安田智宏介紹說：「每接一個新客戶，首先要了解的是老人的經濟承受能力，他們的經濟狀況決定了對服務的選擇，因爲即使10%的費用對完全靠養老金生活的老人來說也是一筆負擔。其次，提出恰當建議的同時也會照顧到老人的尊嚴。即便我認爲老人的狀況有必要立即開始某種介護服務，但如果老人本人或其家人不願意接受時，我也只能暫時保留意見。經過一段時間的上門看望和交流溝通，不僅建立起信賴關係，還尋找出他們不能接受的真正終極因數。在消除了他們的顧慮之後，就要再次嘗試進行有關介護服務的溝通。」

「早年在介護保險剛剛開始的時候，人們不瞭解介護服務的意義，會對介護經理人產生反感，認爲他們是爲了推銷介護設備和爲介護服務設施拉客。經過這麼多年，介護服務的意義已經滲透在社會之中。但是，現實中還是有很多人開始並不願意去日託所，因爲和陌生人在一起的感覺不如在家自由，他們也不太瞭解機能鍛鍊活動對防止和減緩老化的效果。在多種服務中精選出符合老人身體狀況和家庭情況、並能恰好填補老人生活欠缺部分的提案，這就靠介護經理人的經驗和資源以及所下的功夫了。」

介護經理人安田與客戶家屬溝通介護服務計劃内容

在家裏護理98歲癱瘓臥牀母親的高野（參見《上門入浴服務》）說：「母親90歲之後肢體機能明顯下降，被評定爲3級介護後每天去日託所。這種生活模式使老人生活自理能力得到維持。母親96歲時因爲腦梗塞偏癱才由3級變爲5級。

突然的變故和所需要的居家護理讓我們不知所措，也想不到怎樣利用介護服務來解決遇到的困難。最初的介護經理人沒能給我們很恰當的計劃，於是更換成從護士那裏聽說的一位不錯的介護經理人安田智宏。安田透過對我們的生活的細緻觀察之後，不僅對護理母親方面提出了更爲實用的資訊和建議，還向我推薦了家屬休息制度，建議我利用短期住院介護的方式暫時從護理母親的狀態中解放出來，透過完全休息療愈身心重負。