上接：日本的居家醫療是怎樣的？（上)----都市裏的上門醫學家
筆者前幾篇介紹的有關日本老年人居家養老的狀況都是關於城市上門介護和醫療服務的。那麼，在日本的農村山區，那裏的人們也能像城市居民一樣享受介護和上門醫療服務嗎？在偏僻的山村，這些服務是如何實施的呢？
帶着這個問題，筆者跟隨一位山區醫院的退休院長上門診療，並向他和當地人瞭解了山區上門醫療和當地人居家養老的情況。
愛知縣豐田市的丘陵地帶 （圖片由公益團體Mobility-Village提供）
這位原任院長名叫早川富博，他說自己作爲醫學家的生涯是從送醫上門開始的。48年前，他作爲醫學院畢業的學生被教授派到愛知縣丘陵地帶的農協醫院——足助醫院，他在那裏工作了3年。當時的山區交通還很不方便，需要醫學家到偏遠的地方送醫上門。在這期間，他經常與護士一起出診，這就是早川醫學家最早的山村醫學家經歷。
足助醫院外觀和服務大廳
25年前，他以豐富的臨牀經驗辭別城市大醫院，來到曾經工作過的足助醫院開始了山村醫學家的生涯。隨後他成爲該院院長，在任期間不斷地發現當地醫療的課題，併成爲改變山區醫療狀況的開拓者。3年前退休，卸任院長後，他依然作爲一名内科醫學家在門診看病，同時也重啓了曾經擔任的工作——每月一次上門診療。
上門診療中的早川醫學家和護士
105歲老人和5世同堂的大家庭
那天的上門診療是從下午2點到4點，要走訪3個家庭。足助醫院從1996年開始對不方便到醫院的患者提供居家醫療，當天同行的還有一位上門護理經驗豐富的資深護士。
汽車在蜿蜒的山路中前行，在不同交叉路口上切換着行進的方向。早川醫學家和護士長感慨道，他們穿行在山區20多年，熟悉沿途的每一條路、每個村莊和每一位病人以及他們的家庭情況。
早川醫學家在車上介紹着當天要去的家庭。第一個目的地在離醫院16多公里的山村，患者是一位名叫吟子的105歲老太太，因老化已經處於昏睡狀態。早川醫學家說，家人希望她在家辭世，我們的工作就是根據家人的願望，從老人的生命體徵中推測大致的死亡時間。透過臨終關懷和對家屬的精神支撐，讓老人在家人的守望中自然安詳地走向生命終點。
上門診療的汽車來到吟子家
早川醫學家和護士正在查看老人身體狀況
吟子在103歲之前還能簡単的生活自理。2年前的摔倒造成大腿骨折後開始了輪椅生活。儘管這樣，她還可以定期去日託服務設施，在那裏喫飯、洗澡，與其它老人在一起度過一天。因爲醫院人手不夠，抽不出上門診療的醫學家，必要時，吟子由兒子開車去足助醫院看病。
直到最近，日託服務所的工作人員對吟子老化狀態感到擔心，八十多歲的兒子也覺得送母親去醫院越來越喫力。吟子不再能出門，日託設施的主管醫學家時常上門診療，早川醫學家開始每月一次巡診，加上護士每週3次上門醫療護理，由此構成了吟子居家診療的形式。
每天，60多歲的孫媳婦照料着吟子的生活，80多歲的兒媳婦爲吟子做好飲食。這家人五世同堂，11個家庭成員中有5人超過65歲。那天，在家的人早就等候着醫學家和護士的到來，他們像是迎候貴客一樣喜氣洋洋。對他們來說，足助醫院是他們生活中的支柱，他們對醫學家護士充滿感激和敬重。
吟子房間的牆上貼滿了她在老人日託所時的照片
醫學家和護士一邊測量體溫、血壓和查看病人身體，一邊向家人詢問飲食和精神狀態，同時也回答家人的各種問題。當我們一行告辭的時候，吟子的家人遞給我們每人一份罐裝咖啡和甜點。他們知道醫學家巡診不能久待，便以這種方式彌補未能茶水款待的不周。
診療結束後與吟子家人的交談，瞭解患者日常生活細節（是否會發生對老人的家庭暴力也是上門診療時需要了解和觀察的）
早川醫學家與吟子的兒子（85歲）
看着他們一家排在門口鞠躬目送我們的汽車漸行漸遠，早川醫學家說，這裏的村民就是這樣樸實熱情，每次巡診像是來做客一樣。像吟子這樣的大家庭並不多見，但吟子的居家診療和希望在家辭世的養老方式在當地還是有代表性的。
居家療養和在家中辭世
足助地區一家寺院的佐藤方丈和夫人講述了他母親居家醫療和在家中辭世的經歷。
足助地區的山村（圖片由華豐影視提供）
分佈在山腳下的村落
1990年，佐藤方丈的父親去世，他把獨自一人的母親接到只有20多戶人家的偏僻山村，與自己和妻子共同生活。63的母親虛弱多病，佐藤夫婦不知道母親是否能適應山村的單調和不方便。聽說當地有一個老人俱樂部，讓母親每週一次去那裏參加各種健康活動並與其它讓老人交流以及每天打掃寺院周圍的輕微勞動成了母親的生活内容，這些改善了母親的健康狀態。
佐藤夫婦居住的山村
20年後，母親82歲時，俱樂部工作人員建議佐藤夫婦帶母親接受認知症檢查，因爲老人在俱樂部的行動有些異常。儘管佐藤夫婦覺得母親在家裏沒問題，但是診斷結果讓他們認識到知症的早期病徵往往很難被親近者及早察覺。爲了增加母親與外界的接觸和活動，減緩認知症的隊形變換速度，母親改爲每週2次去介護機構的日託所。佐藤夫婦也有意識地讓母親活動身體和大腦，每天要與母親玩一陣撲克牌牌，就這樣不知不覺中平靜地過了幾年。
母親89歲的時候因發現直腸癌緊急住院。佐藤夫人介紹說：「當我們決定不手術，想回家療養時，足助醫院的主治醫學家、護士以及地域醫療福祉部門立刻起動了對母親居家介護和冶癒的程式。醫院和介護機構相關人員在一起開會，根據我家的居住環境共同制定了介護和護理的方案。居家療養需要的設備和物品，諸如可以租借的護理牀、柺杖、輪椅和要購買的護理用具、日用品等馬上被配置到家裏，浴室也立刻改造成便於介護洗浴的結構。母親居家療養的生活就這樣開始了。
足助醫院裏的「地域醫療提攜科」和「足助地區老人介護綜合援助中心」
門口的資訊資料——老年人介護服務及設施的介紹資訊
此後，足助醫院的内科醫學家每週1次，護士每週2次來我家，除了診療和用藥之外，護士還爲母親擦洗身體，更換牀單和衣服，我們的擔心和疑問都可以隨時得到他們的解答。儘管我們什麼都不懂，有了介護經理人與各方面的協調，母親居家療養的生活井然有序，我們夫妻對這種生活節奏並未感到太多的負擔。
第5個月的某一天，來診療的主治醫學家說，母親將在今後幾天慢慢耗竭。我難以置信，我以爲這樣的生活會長期繼續操作，而且我們也不覺得母親的情況太糟糕，但是醫學家冷靜地說，這是事實。從那天起，我們晚上就睡在母親的房間，也特別留意她的狀態變化。
這期間我聯繫了遠在外地的女兒，她是在奶奶的疼愛中長大的。女兒夫婦和他們的孩子在電話術中與奶奶告別。那時母親還能拿着手機聽電話術，她聽到孫女和重孫們在電話術裏呼喚，向她說謝謝，老人十分欣慰。兩天後的深夜，母親在我們夫妻雙手緊握下，在我們連連的感謝聲中安詳地走完了她的一生。
佐藤方丈的母親去世三個月前，佐藤的女兒一家回來探望，重孫們朗讀了給曾祖母的信，表達了感恩並祝她長壽（照片由佐藤一道提供）
佐藤夫婦反復說到，上門醫療和介護的支撐讓我們和母親一起生活26年，特別是照顧母親人生最後的時光並沒有感到很辛苦，這樣的陪伴讓我們感到釋懷。其中最重要的是，在這樣的環境下，被介護者不會感覺拖累了家人而自疚和不安。在專業復健人員的訓練指導中，她在心懷感謝的同時也未曾失落過維持健康的努力。醫護人員和家人始終尊重母親希望在家裏療養的願意，也盡力維護着她的尊嚴。
偏僻山區醫院的新形態
足助醫院服務範圍覆蓋面積約400平方公里的山區，約有13,000人在這裏生活，一些地區的老年人口比例已經超過40%。由於地理、經濟和服務設施等終極因數，年老體弱的人們在他們習慣的家裏或地區持續安全的養老生活並不是一件容易的事情。
足助山區的村落（照片由華豐影視提供）
爲了解決醫療人員不足和難以充分提供醫療服務的問題，足助醫院在1999年就開始嘗試IT醫療。透過IT技術和設置在病人家裏的設備（影片、生命體徵感測器、攝影頭），醫學家可以遠程瞭解病人的體徵，並透過資訊共用與福祉機構和介護機構聯手，對老人提供醫療、護理和介護的綜合性服務。
20多年前開始的護士上門護理一直沒有中斷。透過電子患者病史和遠程通訊傳輸護士的記錄和報告，醫學家可以及時瞭解病人的病情狀態，並下達具體的醫療指示。護士爲病人實施醫療處置，比如打點滴、注射、褥瘡處理、復健訓練等，居家老人能享受到在醫院同樣的冶癒和護理。
爲了彌補在家中無法進行充分醫療檢查的不足，足助醫院推行了居家療養老人每隔半年或一年住院檢查的措施。在2、3天的住院期間對病人進行必要的檢查，以便根據身體狀態有效地調整冶癒和護理方針。
除了常規的冶癒病牀之外，還設置了一定數量的老人介護床位，這是爲需要介護和冶癒的老人提供的短期住院（1周至2個月）服務，目的是讓家人得到休息和調整。足助醫院在居家診療和醫院冶癒兩種方式中靈活調整的措施使得山區農村的居家養老可靠而方便，這樣的醫療服務也促進了人們安心地把居住的地方作爲終身家園。
早川醫學家對山區醫院今後的模式做了如下說明。
「作爲山村地區綜合醫院，我們現在的主要工作是爲人們冶癒疾病。但是長遠來看，醫院將會成爲讓人們保持良好的健康狀況並延長健康壽命（不是生理壽命）的設施。隨着人口減量和超高齡化的日益嚴重，在未來的30年，某些區域的消失和某些區域的重新構建將不可避免。在此程序中，醫院和醫療機構不可能獨善其身。醫療和福祉設施與地方區域成爲生死存亡的共同體，積極參與社區發展，把對重視疾病的冶癒轉向重視預防醫療就是今後醫療和福祉的隊形變換目標。
足助醫院地處人口稀少和老化比較嚴重的地區，因此我們的目標是把醫院辦成一所醫療護理混合型設施，它包括對略微急性的疾病和慢性疾病的冶癒，還有對當地人們生活方面的援助，使其成爲守望當地人們健康的中心。爲此，醫院與當地的養老院、老年日託所、福祉機構、介護機構建立提攜關係，共同爲當地居民提供滿足各種不同需要的醫療和介護服務。」
在日本山村，除了醫療和介護服務體制，地方中心醫院還具有連接當地醫療和福祉的核心功能。在過去的20多年裏，「提供有安全感的地域醫療，讓人們充滿活力地、可持續性地生活在當地」一直是足助醫院探索的主要課題。他們對解決山村地區醫療課題所進行的探索和經驗或許將作爲日本山村醫療隊形變換可以參照的模式之一。
文 歐陽蔚怡 【社團法人 異文化理解研究會】法人代表
圖 除特別標註外，均爲筆者拍攝
編輯 JST客觀日本編輯部
