「關於新型冠狀病毒感染大流行時期藥物開發的緊急建議」
5月20日，日本醫師會會長橫倉義武參加「緊急建議」記者發布會
新型冠狀病毒感染症（COVID-19）是人類從未經歷過的疾病，目前人類正在尋找針對這種新病原體的有效藥物。已經有多個現有藥物和候選化合物被期待能夠COVID-19有效而投入使用。4月底，一項實施了初步解析，進行了安慰劑對照隨機雙盲臨床試驗（ACTT1試驗）的藥物——瑞德西韋（Remdesivir）是首款有高水平證據證明對COVID-19有效的藥物。因此，美國於5月1日批准了瑞德西韋的緊急使用。日本也根據特別審批制度通過了審批，5月8日以後開始臨床使用。今後，預計在其他有效性和安全性優異的藥物出現之前，瑞德西韋將被定位為COVID-19的標準治療藥物，並可以預見今後將以此藥為基準推進藥物開發。
瑞德西韋的ACTT1試驗是由美國國立衛生研究院以及美國國家過敏和傳染病研究所（NIH/NIAID）主導實施的國際聯合臨床試驗，日本也報名參加。主要評價項目為復健所需時間，1063名參加試驗的患者以1:1的比例分為瑞德西韋組和安慰劑組。在獲得606名患者獲得復健時實施的初步解析顯示，復健所需時間的中位數為瑞德西韋組11天，安慰劑組15天，瑞德西韋組明顯縮短（風險比：1.31，95％信賴區間：1.12~1.54，p<0.001）1）。
雖然這個結果是在周密的實驗設計下證明了瑞德西韋的效果，具有劃時代的意義，但是，由於存在肝傷害等副作用，瑞德西韋能否被定位為COVID-19特殊藥物還是未知數。獲批後的使用也須謹慎、正確地使用，發生未知或嚴重副作用時需要立即報告。不過，在以COVID-19為目標的真正特殊藥物面世之前，可以說瑞德西韋是一款能用來爭取時間的有力藥物。
瑞德西韋本來是針對埃博拉病毒開發的藥物。但在該用途上全球所有國家都還未通過藥事審批，此次是以COVID-19為適應症首次獲批使用的新藥。所以要想作為治療藥物使用，就需要像此次這樣快速審批。另一方面，目前作為候選治療藥物而探討的藥物中，也有已經被批准用於治療其他疾病的藥物（現有藥物），這些現有藥物雖然對COVID-19來說屬於對象外處方，但日本的醫療保險制度中並沒有一律禁止使用，在醫生的裁量和患者的知情同意下，目前也可用來治療COVID-19。
此次COVID-19大流行人們擔心有可能引起醫療崩潰，因此為加快新藥審批，對事務性手續進行特殊處理，這是誰都能理解的。但絕不能出現因為是緊急情況，在證據不足的情況下也能通過審批的態勢。以日本為主體活動的國際藥品監管機構聯盟（ICMRA）要求開發治療COVID-19的藥物時，需要實施「經過準確設計，並有準確的對照組（即不含抗病毒藥或免疫調節劑的群組）的隨機對照試驗（RCTs）」2），有足夠的病例數量來確保結果至關重要。尤其是COVID-19這種既有重症化病例，也有自然治愈的未知疾病，必須實施有一定規模病例數量的臨床試驗。另外，還需要指出的是，僅憑觀察研究很難獲得有意義的結果。正如（John David Norrie在《柳葉刀》中）指出的那樣：「觀察研究表明有希望的事項，必須通過高質量的隨機對照試驗嚴格進行確認或否定」3），必須實施準確的臨床試驗。
一般來說，相對於參加隨機對照試驗，觀察研究更容易徵得患者的同意。而且參與試驗的醫生負擔也比較小。在大流行局面下的臨床研究中這種傾向更為顯著。不過，正如JD Norrie在《柳葉刀》中警告的那樣，應該抵製「降低證據判斷標準」的誘惑。否則，相應藥物的有效性在獲批前得不到證明，還可能會對有效且安全的治療藥物的開發產生惡劣影響3）。人類曾經有過永遠無法證明有效性的藥物。不應該忘記過去曾經發生過因為患者強烈要求，不選擇科學證明過的有效治療方法，而使用了未經證實的藥物，從而錯失治癒機會的事例。這種輕視「科學」的判斷最終會危害國民健康，成為遺留在醫學史上的斑點。
最近有報導稱，感染新冠病毒的某名人服用某種現有藥物後病情得到改善，大眾媒體也存在煽動輿論的傾向，比如指責說已報導可能「有效’的現有藥物為何患者想用卻不讓用。另外，還有的醫生主張在大流行的局面下無需實施隨機對照臨床試驗等。不過，不要忘記日本曾經發生過的沙利度胺等多起藥害事件。為了避免由輕視品質、有效性和安全性驗證而導致的不幸歷史重演，才有了現在的藥品監管法規。某種現有藥物的隨機對照試驗現在正在推進之中，估計近期會發布結果。
日本醫師會提議，應該再次強調有效性尚未得到科學證明的現有藥物還不過只是一款候選藥物，對於缺乏證據的候選藥物，尤其是現有藥物，不能為了速度而特例批准使用，在獲得足夠的科學證據之前，應該始終將該藥物侷限於臨床試驗和例外使用的框架内，在注意安全性的前提下使用。
參考文獻
1）瑞德西韋水性注射液、冷凍乾燥注射劑（商品名：Veklury）
2）國際藥品監管機構聯盟關於COVID-19治療藥物開發的研討會
3）John David Norrie. The Lancet.
翻譯：JST客觀日本編輯部
