日本社會 - 專家建議實施「社區綜合醫學家」制度，徹底改善護士的職能和待遇

在新冠疫情隨時可能再次擴大的情況下，由醫療和護理現場等領域的專家組成的研究會於4月16日公佈了一份建議，建議彙總了短期和中長期醫療服務體制中需要改革的内容。疫情暴露了日本醫療服務體制中存在的多種問題，比如雖然日本的新冠傳染人數低於歐美和南美洲各國，人均牀位數也比較多，但依然擔心發生醫療崩潰。在當天利用視訊會議系統舉行的記者發佈會上，研究會成員紛紛呼籲改革，比如建立發生緊急情況時可以調動所需醫療資源的機制等。

「新冠疫情危機下的醫療服務體制研究會」舉行記者發佈會（圖爲日本記者俱樂部公佈的發佈會YouYube影片截圖）

深刻觸及日本醫療體制中存在的根本性問題

這份建議被命名爲「如何克服疫情危機下暴露出來的日本醫療服務體制課題」，公佈這份建議的是「疫情危機下的醫療服務體制研究會」（主席：三菱綜合研究所理事長、東京大學前校長小宮山宏）。研究會由13名成員組成，除小宮山主席外，還包括醫療和護理現場的專家、經濟學家、工程師、知事及醫療顧問。該研究會在第二波疫情趨於平息的2020年9月曾公佈了一份題爲「防止醫療崩潰，把對社會經濟活動的影響降到最小的6項緊急建議」。

當時的緊急建議中也要求政府採取更具前瞻性的因應措施，比如「要根據風險合理侷限公民的行動，消除偏見和社會非議」等。後來日本發生了第三波疫情，而現在又迎來第四波疫情，因此，此次的建議深入觸及了日本醫療體制存在的根本性問題，這一點備受關注。

與歐美各國相比，日本的傳染人數要少一位數以上，人均牀位數也比較多，但爲何還是發生了醫療危機？民衆對此也抱有疑問，針對這個問題，建議中提到了醫學家和護士的分佈不夠集中太過平均的現狀，在此基礎上指出「很多醫院並不收治新冠患者，診所也沒有發揮出核心作用」。另外還提到一個長期以來一直未採取有效解決措施的嚴重問題，即「雖然擁有護士資格的人很多，但護士嚴重不足」。

下面主要介紹一下研究會成員在4月16日舉行的記者發佈會上提出的應該在都道府縣制定的下一期（2024～2029年度）地區醫療計劃實施期間推進改革的兩項建議。即「導入以居民在醫療機構登記爲基礎的高質量基礎醫療系統」，以及「護士職能多級劃分，提高工作意願和待遇」。

導入有實效的基礎醫療

何爲基礎醫療（Primary Care）？在日本大多稱之爲「社區醫學家」，主要由内科和外科診所以及中小型醫院構成。建議仲介紹，基礎醫療的職責是：「篩選需要到提供高級醫療的大型醫院就診的患者。在超老齡化時代負擔地區綜合護理和家庭護理業務」。建議指出，要想有效地利用醫療資源，不僅是大型醫院，診所和中小型醫院的作用也非常重要。

另外，針對在新冠疫情中也出現嚴重問題的家庭護理業務，建議中要求徹底實施以下改革：「爲推進需要全年24小時響應的家庭護理，重要的是建立由多位醫學家和護士等組成的小組型診療體制。同時透過廣泛導入定額付費制度，提高平時的預防和健康管理比重。」

另一方面，關於新冠疫情蔓延時診所和中小型醫院發揮了什麼作用，日本基礎醫療聯合學會理事長草場鐵周在記者發佈會上介紹了以下情況。

「‘社區醫學家’只是一個象徵性名稱，並沒有嚴格定義。很多診所裏只有一位醫學家，而且沒有預防傳染的設施」；「無法對因擔心傳染而不願意到診所就診的患者提供電話術或網路問診」；「對於因傳染新冠電腦病毒而在設施療養或居家隔離的患者，幾乎沒有社區醫學家上門提供過幫助，而是全部交給了保健所和地方政府」。「對於度過了緊急期冶癒的新冠患者，也無提供上門診療的機會」；「幾乎沒有積極參與過發生聚集性傳染的高齡/特殊人羣介護設施的診療」

另外，草場還承認這些情況對醫療危機產生了很大影響。「有病徵患者紛紛直接到急診醫院就診，或者向保健所和地方政府諮詢，（診所和中小型醫院）沒有充分發揮其本來的功能」；「設施等發生聚集性傳染時難以確保醫學家和護士」；「本應接收結束了緊急期患者的設施對接受患者感到不安，不願意接收，導致患者滯留在急診醫院，加速了醫療危機」

介紹完以上情況後，草場又介紹了建議中提到的「社區綜合醫學家制度」的目的和重要性。包括「國民要選擇一位平時就能幫助自己做健康管理的‘社區綜合醫學家’。可以向其諮詢大多數健康問題，還能獲得關於預防醫療和強化健康的支援」。而社區綜合醫學家方面則「要爲患者做好登記，不僅是平時的診療，遇到疾病大流行或災害時也要與保健所或政府等合作，爲患者的健康管理提供支援。還要能上門診療和線上診療」。

日本基礎醫療聯合學會理事長草場鐵周（ZOOM畫面截圖）

採用「固定付費」方式

作爲「社區綜合醫學家制度」的必要措施，建議中提出的「固定付費」也引人關注。作爲接受全面的健康管理的相應費用，建議採取定額付費的方式。參加記者發佈會的研究會成員之一、慶應義塾大學經濟學部教授土居丈朗補充說明了其必要性。「醫療報酬按服務付費的弊端已經出現。在社區綜合醫學家制度裏，透過採用讓患者向醫療機構給付固定費用的制度，可以保證醫療機構有穩定的收入。」

草場還介紹了「捆綁式付費」的好處：「很多醫療機構爲了保證收入，不得不讓那些本來3個月來檢查一次即可的患者每個月都來。如果能實施固定付費制度，這些患者3個月接受一次檢查即可，還有助於緩解候診室的擁擠」。

牀位緊張的主要原因是護士的許可權受限

關於另一項圍繞護士提出的重大制度改革建議，廣島大學研究生院醫系科學研究科成人看護開發學教授森山美知子詳細介紹了日本護士的特殊情況。她首先強調，儘管日本的人均護士數量在國際上來說屬於高水平，但由於牀位數量多，護士被廣泛地分散在各個地區。另外，真正的急性期患者的牀位較少，在緊急醫療機構工作的護士比例也就不高。醫院的主要收入（診療費）由患者對護士的人數比例來決定，而這個比例又是由病牀種類決定的，因此很難跨病牀進行調動。森山指出，這些都是造成能接收新冠電腦病毒患者牀位緊張的主要原因。

另外，森山還強調了護士的工作範圍及自立性、獨立性與海外主要國家相比明顯受限的情況。很多在海外由護士負責的醫療處理在日本則無法由護士完成。此外，醫學家與護士在待遇上的巨大差距從醫學教育階段開始就非常明顯。有護理學部、甚至有護理博士課程的大學在外國並不少見，但日本的大學只有護理學科，根本沒有護理學部。日本的護士雖然也需要具備專業性，但只能在醫學家的指示下從事常規工作，不能做傷口縫合、中心靜脈置管、插管和急救等外國護士可以做的工作。現實情況是日本護士的離職率很高，很多人即使從國立大學的護理學科畢業也沒當護士，沒有從事護理工作。

介紹完這些實際情況後，森山還介紹了背後的終極因數——夜班和工作時間不規律的情況較多，難以兼顧家庭和育兒、工資水平低、職業隊形變換道路有限、職場環境讓人難以產生職業成就感、社會對「護理」這項專業技術的評價（認知）較低。